Lid worden - Senioren Provincie Utrecht

Aanmeldformulier

Met dit formulier kunt u zich aanmelden als lid van de Utrechtse Heuvelrug 60plus.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Ik wil graag lid worden van de afdeling(Vereist)

Voornaam(Vereist)

Voorletters(Vereist)

Tussenvoegsel

Achternaam(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Postcode(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Straatnaam(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer

Relatie(Vereist)

Gehuwd

Relatie

Samenwonend

Huwelijksdatum

Gehuwd/relatie/samenwonend met

Mijn partner wil ook lid worden

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

E-mailadres(Vereist)

Akkoord

Ja, ik ga akkoord met de automatische afschrijving van het lidmaatschapsgeld

IBAN(Vereist)

Vul hier de persoonsgegevens van uw bankpas in(Vereist)